У статті розглянуто застосування методу Ішікави та методу “краватка-метелик” для встановлення корінних причин реального випадку травмування пасажира під час посадки у приміський поїзд, аналізу ефективності контрольних заходів (бар’єрів) та розроблення нових. Проблема підвищення безпеки пасажирів у приміському русі актуальна, незважаючи на загальну тенденцію зниження кількості залізнично-транспортних пригод на залізницях України. Після підписання асоціації з Європейським Союзом Україна взяла на себе зобов’язання із імплементації європейських стандартів та практик, зокрема у галузі оцінювання ризиків та розслідування залізничних інцидентів як складової оцінювання ризиків. Однак поки що у судову експертну практику та у практику службових та технічних розслідувань методи встановлення корінних причин, які передбачені стандартом ISO 31010:2019, не впроваджені. У цій роботі проаналізовано реальну залізнично-транспортну пригоду, яка уже була предметом судової експертизи, – травмування пасажира під час посадки в електропоїзд. Встановлено корінні причини випадку та центральну подію, якою стало затиснення кінцівки пасажира дверима електропоїзда, із використанням методів, які передбачені стандартом ISO 31010:2019. Визначено сфери застосування цих методів та здійснено їх порівняльний аналіз. Проаналізовано можливі наслідки настання центральної події. Проаналізовано бар’єри на шляхах від корінних причин до центральної події і від неї до наслідків та запропоновано впровадження нових бар’єрів для зменшення наслідків центральної події. Наукова новизна дослідження полягає у використанні європейських підходів до встановлення корінних причин залізнично-транспортних подій, які раніше у вітчизняній експертній практиці та практиці розслідування залізнично-транспортних пригод не застосовували. Практична цінність роботи полягає у демонструванні впровадження нових методів встановлення корінних причин залізнично-транспортних пригод у експертну практику та в атестовані методики здійснення судових експертиз. Перспективами подальшого розвитку цих досліджень є застосування методів встановлення корінних причин, що передбачені стандартом ISO 31010:2019 для досліджень інших видів залізнично-транспортних пригод: сходів із рейок та зіткнень рухомого складу, наїздів на транспортні засоби та людей, а також застосування інших методів, що передбачені стандартом 31010:2019 для дослідження залізнично-транспортних пригод з метою підвищення безпеки руху.
1. Menedzhment ryzykiv. Pryntsypy ta nastanovy [Risk management. Principles and guidelines]. (2018). DSTU ISO 31000:2018 from 1st January 2019. Kyiv (in Ukrainian).
2. Keruvannia ryzykamy - metody otsinky ryzykiv [Risk management - methods of risk assessment]. DSTU ISO 31010:2022 from 28th December 2022. Kyiv (in Ukrainian).
3. Bolzhelarskyi, Ya. V., Berezovyi, M. I., & Golembiovskyi, P. (2025). Zastosuvannia metodiv analizu pershoprychyn pry rozsliduvanni zaliznychno-transportnykh pryhod [Application of root cause analysis techniques for theinvestigation of railway transport incidents]. Transportni systemy ta tekhnolohii perevezen [Transport Systems and Transportation Technologies], 29, 38-46. DOI: 10.15802/tstt2025/325376 (in Ukrainian).
https://doi.org/10.15802/tstt2025/325376
4. Analiz stanu bezpeky rukhu ta avariinosti na nazemnomu transporti v Ukraini za 2024 rik [Analysis of traffic safety and accidents on land transport in Ukraine in 2024]. Retrieved from: https://dsbt.gov.ua/images/public_ information/analiz_stanu_avariynosti_na_nazemnomu_transporti_2024_.pdf (in Ukrainian).
5. Bolzhelarskyi, Ya. V. (2016). Ekspertna profilaktyka zaliznychno-transportnykh prygod [Expert-based prevention of railway incidents]. Retrieved from: https://crust.ust.edu.ua/bitstreams/09d6a761-b6f2-41e0-91d0-50289784e459... (in Ukrainian).
6. Bilsel, R. U., & Lin, D. K. (2012). Ishikawa cause and effect diagrams using capture recapture techniques. Quality Technology & Quantitative Management, 9(2), 137-152. DOI: 10.1080/16843703.2012.11673282 (in English).
https://doi.org/10.1080/16843703.2012.11673282
7. Hale, A., Goossens, L., Ale, B., Bellamy, L., Post, J., Oh, J., & Papazoglou, I. A. (2004). Managing safety barriers and controls at the workplace. In Probabilistic Safety Assessment and Management: PSAM 7, Volume 6 (pp. 608-613). Springer London. DOI: 10.1007/978-0-85729-410-4_99 (in English).
https://doi.org/10.1007/978-0-85729-410-4_99
8. Book, G. (2012, April). Lessons learned from real world application of the bow-tie method. In SPE Middle East Health, Safety, Security, and Environment Conference and Exhibition (pp. SPE-154549). SPE. DOI: 10.2118/154549-MS (in English).
https://doi.org/10.2118/154549-MS
9. Sandoval-Valencia, T. E., Téllez-Anguiano, A. D. C., Ruiz-Robles, D., Alanis-Fuerte, I., Vázquez-Esquivel, A. V., & Jáuregui-Correa, J. C. (2024). Benchmarking for a New Railway Accident Classification Methodology and Its Database: A Case Study in Mexico, the United States, Canada, and the European Union. Information, 15(11), 736. DOI: 10.3390/info15110736 (in English).
https://doi.org/10.3390/info15110736
10. Smoczyński, P., Gill, A., Kadziński, A., Laur, M., & Õun, T. (2022). Application of an improved bowtie method in a CMS-compliant risk assessment of a change introduced in the EU railway system. Transport Problems, 17(2), 127-136. DOI: 10.20858/tp.2022.17.2.11 (in English).
https://doi.org/10.20858/tp.2022.17.2.11
11. European Commission. (2013). Commission implementing regulation (EU) No 402/2013 of 30 April 2013 on the common safety method for risk evaluation and assessment and repealing regulation (EC) No 352/2009. Official Journal of the European Union (in English).
12. Adib, K., Mazouzi, M., & Elyoussoufi, S. (2024). Investigation of annual trucks fatal accidents in El Hajeb province of Morocco using TRIZ-Ishikawa diagram. Heliyon, 10(4), 26295 (in English).
https://doi.org/10.1016/j.heliyon.2024.e26295
13. Zurheide, F. T., Hermann, E., & Lampesberger, H. (2021). pyBNBowTie: Python library for Bow-Tie analysis based on Bayesian Networks. Procedia Computer Science, 180, 344-351. DOI: 10.1016/j.procs.2021.01.172 (in English).
https://doi.org/10.1016/j.procs.2021.01.172
14. Huang, Y., Zhang, Z., Tao, Y., & Hu, H. (2022). Quantitative risk assessment of railway intrusions with text mining and fuzzy Rule-Based Bow-Tie model. Advanced Engineering Informatics, 54, 101726. DOI: 10.1016/j.aei.2022.101726 (in English).
https://doi.org/10.1016/j.aei.2022.101726
15. Delkor Rail. Platform gap filler. Retrieved from: https://delkorrail.com/platform-gap-filler/ (in English).